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Mientras esté en AIM
Proceso de resolución de disputas del plan de seguro médico
Si no está conforme con algo que su plan hizo (o no
hizo), usted debe resolver sus problemas con el plan, de
acuerdo con sus políticas y procedimientos. Los
procedimientos se encuentran en el folleto de Prueba de
cobertura (EOC) o el Certificado de seguro (COI). Usted
recibirá estos folletos del plan de seguro médico y puede
revisarlos antes de seleccionar un plan. Llame
directamente al plan y pida una copia.
Si usted no puede resolver su disputa con el plan y su
plan de seguro tiene licencia del estado, comuníquese con
la agencia gubernamental o el Departmento de atención
administrada o el Departamento de seguros que dé la
licencia al plan de seguros. El número se encuentra en el
folleto EOC o el COI.
¿Qué es el arbitraje obligatorio?
El arbitraje obligatorio es un acuerdo entre algunos
planes de salud y los inscritos para que las disputas sobre
atención médica sean revisadas por una persona neutral.
Si usted elige un plan de seguro médico con arbitraje,
usted cederá su derecho a un juicio por jurado o en el
tribunal para resolver las disputas que pueda tener con su
plan de seguros. Después de revisar los datos y de
escuchar a ambas partes, la persona neutral toma una
decisión. Ambas partes acuerdan aceptar la decisión.
¿Qué planes exigen que sus miembros usen
el Arbitraje obligatorio para resolver
disputas?
- Blue Cross EPO and HMO: Sí (incluye negligencia
médica)
- Contra Costa Health Plan: No
- Health Net: Sí (incluye negligencia médica)
- Kaiser Permanente: Sí (incluye negligencia médica)
- Molina Healthcare of California: No
- Santa Barbara Prenatal Plus 2: Sí (incluye negligencia
médica)
- Ventura County Health Care Plan: Sí (incluye
negligencia médica)
Proceso de apelación de beneficios de la Junta de seguros médicos de
riesgos administrados (Managed Risk Medical Insurance Board,
MRMIB)
Primero deberá tratar de resolver la disputa con el plan,
de acuerdo con sus políticas y procedimientos
establecidos. Si no está satisfecha con la resolución de su
queja, usted puede presentar una queja ante la Junta de
seguros médicos de riesgos administrados de California
(MRMIB).
La apelación debe presentarse a MRMIB por escrito, a
más tardar sesenta (60) días después de la decisión del
plan. La apelación debe incluir lo siguiente:
- Una copia de cualquier decisión que usted reclame o
una declaración por escrito de la acción o inacción
que usted reclame.
- Una declaración que describa específicamente el
asunto en disputa,
- una declaración de la resolución que usted pida y
- cualquier otra información relevante que usted
quiera incluir.
Las apelaciones que no contengan la información de
serán devueltas. Usted podrá volver a presentar la
apelación completa a más tardar en sesenta (60) días
desde el rechazo del plan o a más tardar en veinte (20)
días después de recibir la apelación devuelta, la fecha
que sea más lejana. Envíe su apelación por correo o FAX a:
Executive Director
Managed Risk Medical Insurance Board
P.O. Box 2769
Sacramento, CA 95812-2769
TELÉFONO: (916) 324-4695
FAX: (916) 327-9661
Aviso de privacidad del Programa AIM
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ SER
USADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN
MÉDICA ACERCA DE USTED Y CÓMO
PUEDE USTED TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE
CUIDADOSAMENTE.
Cuando usted solicita el Programa AIM, un contratista
privado revisa la información que usted proporciona en
la solicitud. El estado de California contrata al
contratista privado para que asista en la administración
del Programa AIM. El contratista usa su información
para determinar si usted reúne los requisitos para AIM.
El contratista y el estado usarán su información con
fines administrativos y de evaluación del programa y
para los fines necesarios autorizados por la ley.
Si se determina que usted reúne los requisitos para
AIM, el contratista enviará su información al plan de
de salud y proveedor que usted elija, para que pueda
comenzar a recibir la cobertura de seguro de salud bajo
ese plan.
Una vez que nazca su bebé, su plan de salud y
proveedor podrían enviar al estado la información
acerca de su bebé y de la atención médica que hayan
recibido usted y su bebé. Esta información incluirá lo
requerido bajo las leyes estatales para el acta de
nacimiento de su bebé, como su nombre, sexo, fecha
de nacimiento, peso y el historial de su embarazo.
Además, el estado también recibirá un resumen de la
información acerca de los tratamientos que hayan
recibido usted y su bebé mientras estén cubiertos por
AIM. Esta información incluye el número consultas
médicas que usted recibió antes y después del parto y
el número de inmunizaciones administradas a su bebé.
Los usos y revelaciones que no son parte de las
operaciones del programa serán realizados solamente
con su autorización por escrito. Usted podrá revocar
más tarde esta autorización, cuando lo pida por escrito.
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Managed Risk Medical Insurance Board
P.O. Box 2769
Sacramento, CA 95812-2769
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